Die Kostenübernahme der PKV in gemischten Anstalten
Erstellt von: ulindemann
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Die private Krankenversicherung macht bei einem Krankenhausaufenthalt einen Unterschied zwischen einem normalen Krankenhaus und einer gemischten Anstalt. Bei einigen privaten Krankenversicherungen besteht gemäß der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) keine Leistungspflicht in gemischten Anstalten.
Dies rührt aus der historischen Entwicklung solcher Einrichtungen her.
In den 30iger Jahren des 20 Jahrunderts waren Krankenhäuser, Sanatorien und Kurkliniken institutionell getrennt. In letzter Zeit ist dies Trennung vermischt worden, durch meist privat geführte Einrichtungen, die meistens aus dem Sanatoriumsbereich kommen unter dauernder ärztliche Leitung stehen und ihr Leistungsspektrum in den klinischen Bereich erweitert haben.
Krankenhausbehandlungen haben einen akuten Charakter, wogegen Sanatorien einen Rehabilitations- und Aufbaucharakter haben. Deshalb ist im §4 Abs. 5 der Muster AVB MB/KK94 Teil I ein Leistungsausschluss für die gemischten Anstalten zu finden.
Gründe dafür, sind die empirisch belegte höhere Verweildauer in gemischten Anstalten im Vergleich zu reinen Krankenhäusern.
Es wird davon ausgegangen, dass der leitende Arzt, meist auch Inhaber der gemischten Anstalt ein starkes Interesse an einer längeren Verweildauer des Patienten hat und aus dem Kurbetrieb üblich, die Behandlung auf einen längere Zeit angelegt ist. Neben dem Beleginteresse des behandelnden Arztes sind aus dem Kur- und Sanatoriumsbereich in gemischten Anstalten viele Annehmlichkeiten Freizeit- und Sportmöglichkeiten organisiert. Es werden Veranstaltungen, Unternehmungen angeboten und es ist eine begleitende Therapie vorhanden, die in der streng organisierten Krankenhausordnung so nicht bekannt ist.
Dies führt zu einer Behandlungsdauer, über das objektiv notwendige Maß hinaus, welches von der Versichertengemeinschaft zu tragen wäre.
Die privaten Krankenversicherungen gibt in der Regel auf Antrag immer dann eine Leistungszusage, wenn es zu keiner Ausweitung der Leistungspflicht kommt. D.h. wenn die gleichen Kosten anfallen, wie in einem regulären Krankenhaus. Deshalb haben einige PKV Gesellschaften dies auch schon in ihren AVB aufgenommen, wenn es sich um eine ausschließlich notwendige stationäre Heilbehandlung handelt oder um eine Notfalleinweisung.
Auch leistet der Versicherer, wenn es sich es sich um das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten handelt.
Die Behandlung in gemischten Anstalten ist ohne vorherige Leistungszusage versichert, wenn es sich um eine akute Erkrankung während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert handelt, oder es sich um eine Anschlussheilbehandlung im Anschluss an einen leistungspflichtigen stationären Krankenhausaufenthalt handelt.
I.d.R. kann die Krankenversicherung sich bei einem lebensbedrohenden Notfall nicht auf diesen Ausschluss berufen, wie auch in vielen Gersichtsentscheidungen dokumentuiert wird. Auch sind die Aussichten auf eine Leistungszusage gut, wenn eine Behandlung in einem herkömmlichen Krankenhaus definitiv nicht erfolgversprechend ist. So ist i.d.R. davon auszugehen, daß die PKV auch dann in einer gemischten Anstalt eine Leistungszusage geben wird.
Autor
autor: Ulrich Lindemann
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